Lempäälän kunnan urheilustipendien hakulomake

Lempäälän kunta
Vapaa-aikalautakunta
PL 36
37501 Lempäälä

Urheilijan / joukkueen / valmentajan tiedot

Nimi

Syntymävuosi (urheilija/valmentaja)

Laji

Sarja

Seura

Lähiosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Kotikunta

Puhelinnumero

Sähköposti

Kolme parasta menestystä v. 2011

Yleisen sarjan miesurheilija

Yleisen sarjan naisurheilija

Vammaisurheilija

Poikaurheilija 14 - 19 v

Tyttöurheilija 14 - 19 v

Vuoden joukkue

Vuoden kuntoilija

Vuoden veteraaniurheilija

Vuoden valmentaja, ohjaaja, tuomari tai seuratoimitsija

Seura tai henkilö

Lähiosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Puhelinnumero

Sähköposti

Paikka ja päiväys

Allekirjoitus

Vakuutan antamani tiedot oikeiksi

Ei liitteitä!